携帯電話が通じなかった／すぐに往診してもらえなかったと言われた

しくじり診療の過程の考察

病院で急性期の治療を終え，自宅療養となった患者とその家族は，在宅訪問診療が入院治療の延長のように感じている場合も多く，ナースコールで医療者を呼び出すのと同じように，緊急コールで臨時往診を依頼されることがある。もちろん，普段とは異なる状況が生じて家族は不安であるし，虚弱な在宅患者には重大な変化の予兆であることもあり，緊急コールは必要である。問題は，患者のもとに到着するまでに，病院とは違った様々な壁が存在することだ。

たいてい臨時往診は夜間や休日に発生し，自宅で休養している医師が外出の準備，往診の準備をして，交通規則を遵守しながら患者宅に赴くのである。また，今では少なくなったが，症例1のごとく電波の状況によっては携帯がつながりにくく，緊急のコールさえできない状況もある。

こうした在宅医療に特徴的な問題について，対応可能なものには仕組みをつくり，不可能なものについては事前に患者とその家族に理解を求める必要があろう。

こうすればよかった，その後自分はこうしている

24時間，365日，1人の医師が緊張感を保ち続けて医療にあたるというのは現実には不可能で，在宅医療においては，医師は自身の日常生活を中断して臨時の対応をしていることを，ある程度理解してもらわねばならない。

在宅医療をひとりで抱え込まないというのは非常に重要な解決策で，ファーストコールは訪問看護師に指定することや，複数の医師によるグループ診療を行い，夜間休日は担当医制にする，といったことはよくみられる方法である。

ただ，こうした対策を施しても，最終的に患者家族と担当医師の間には，症例のような問題が生じることになる。具体的な事前指示書があれば理想的かもしれないが，多くは医療者と患者家族との間に大きなイメージの隔たりがあり，うまく機能しない現実もある。しかし，急な対応にはそれなりに時間を要すること，その際に待つか，後方病院へ救急搬送するかをその場で決定しなければならないことを事前に話し合っておく必要がある。

連絡が通じない場合は，次に連絡する先を指定しておくとよいかもしれない。グループ診療の場合はファーストコールの医師，セカンドコールの医師といった具合に連絡先を複数にしておけば，連絡不能のリスクを分散できる。

　　

このようなしくじりは，在宅医療を行う上では不可避かもしれません。しかし，連絡体制などの仕組みを工夫することで，患者や家族の不安を可能な限り減らすことはできます。不安が生じる最大の理由は，先の見通しがはっきりしないことです。筆者らは，緊急連絡を受けた際の対応について，診療契約時あるいは初診時に以下のことを説明するようにしています。

このような説明を行うことにより，緊急連絡を受けた際に現実的にできることを明確化し，患者と家族が持つ期待と見通しを現実に即したものにできます。

携帯電話の電波が不安定になるなど，様々な理由により携帯電話が通じないことは，当然想定しておく必要があります。筆者らは以下のような施策を講じ，誰も連絡を受けられないという事態を可能な限り予防しています。

さらに，症例3のような終末期では，特に家族の不安が強くなります。呼吸状態の変化など，医療者にとっては当たり前のことであっても，見守る家族は「何か悪いことが起こっているのでは……」と強い不安を感じることがあります。死期が近くなったらどのような変化が生じるのかを，事前にパンフレットなどを用いながらわかりやすく説明しておくことは，状態変化の見通しを明らかにすることで家族の不安を軽減し，安心して看取りに向き合うことにつながります。