しくじり症例から学ぶ総合診療

しくじり診療の過程の考察

当院初診時は，まだラポールが形成されていない段階であったため転居してきた理由を確認しておらず，また，1年前に糖尿病が悪化したときもSさんから自発的な改善案が出てきたため，悪化した理由の背景について詳細に確認することを怠ってしまった。生活習慣の改善についてSさんと相談していたが，前提と考えていた定期通院自体が糖尿病のコントロールを安定させる大切な方略であることを忘れており，定期通院が中断される可能性という視点で背景を探ったり話し合ったりしなかったため，しくじりにつながった。

こうすればよかった，その後自分はこうしている

患者がどんな生活をしているのかを聞き，糖尿病のコントロールのために介入できそうなポイントを探りつつ，仕事の話が出れば出張や転勤の可能性はあるのかを確認したり，家庭の話が出れば今後通院が困難になりそうな可能性はないか，ときどき確認するようにしている。

そして，定期通院が難しそうなときは前もって処方日数を調整したり，診察日をずらすなどの対応をしている。

また，今回は紙カルテだったので難しかったが，電子カルテのシステムによっては定期通院が滞っている患者をピックアップする方法もあるかもしれない。

このしくじりは，総合診療医・家庭医が大切にしていることの多くを教えてくれています。患者にはbio-psycho-social（生物・心理・社会）の背景があること，家族という背景があること（家族志向型ケアで出てくる「家族の木」1）はあまりにも有名ですね），そして患者中心の医療の方法にも挙げられている「かきかえ」（解釈，期待，感情，影響）が患者の行動と受療動機に大きく関連していることです。多くの疾患の中でも，糖尿病は患者背景が病状にストレートに影響しやすく，医師がその人の暮らしぶりとどのように向き合っていくかが治療経過を左右します。

糖尿病治療の最低限必須の目標は，通院中断＝ドロップアウトを防ぐことにあります。良いときも，悪いときも，とにかく診察に来てくれればいろんな介入ができます。なので，筆者はたとえHbA1c値が悪くても，「今日も来てくれてありがとう」という気持ちをなるべく表現するようにしています。糖尿病患者は毎日の内服，食事を気にしての生活，運動しなきゃというプレッシャー，インスリン注射や血糖測定など，想像もつかないような不自由さの中で生活をしています。それを心からねぎらい，決して怒ったりせず，「今回もよく来てくれました。少し悪化したけど，何か思い当たることありますか」と，患者本人の言葉を引き出すようにしています。オープンクエスチョンから表現される患者の答え，答え方の中に多くのヒントが隠れているからです。

職業，通院手段，経済状況を聞くことも大事でしょう。勤務形態によっては来院しづらい日があるかもしれませんし，車の運転ができない患者は，連れてきてもらう家族の都合で通院日が決まったり，バスや電車の本数で都合が変わることもあるかもしれません。経済状況の変化は通院中断のよくある理由のひとつなので，「今のお薬代は負担ではないですか」という心配りも必要です。「また来て下さいね」という気持ちを表現しながら，このような患者の事情にアンテナを張れるようになりたいものです。予約がキャンセルされたときには，患者の家族や友人に様子を聞けるような，地域とつながった診療を続けたいですね。

初診時，患者は「いつか糖尿病が治って，通院をやめたい」という淡い期待を持ってやってきます。やんわりと，優しく，糖尿病は一生のお付き合いであること，今後ずっと数カ月おきに継続した通院が必要であることをお伝えするのが，初診時の最大のミッションだと考えています。