しくじり症例から学ぶ総合診療

しくじり診療の過程の考察

本症例では，嘔吐，腹痛の原因精査のために，腹部造影CT検査を施行したが，最終月経は10月15日頃であり，患者が11月8日の時点で「妊娠の可能性はない」と言っていたために，約2週間後にCT検査を予約した。胎囊が映るというショッキングな所見を認めたが，挙児希望なく，患者も気づいていない妊娠であり，被曝を回避するのが困難であった。

妊娠6週は絶対過敏期であり，最も放射線被曝を避けなければならない時期である。国際放射線防護委員会（International Commission on Radiological Protection：ICRP）は，ICRP Publication 84「Pregnancy and Medical Radiation」を公表しており，胎児奇形や精神発育遅延などの放射線影響に関する胎児線量の閾値（影響が発生する最低値）を100～200mGyと勧告している1）2）。骨盤部CT検査は3回分に相当し，今回は造影をしているので，骨盤部を3回撮像しており，検査1回で閾値を超えてしまい，胎児への影響が懸念される状況であった。

検査予約時点で妊娠の可能性がなくても，検査日程が先の場合は，妊娠の可能性を考慮すべきであった。

こうすればよかった，その後自分はこうしている

予約時に妊娠が確定していなくても，妊娠可能年齢の女性の放射線検査には，避妊の指示，もし妊娠の可能性があれば，検査前に申し出るように指導するよう心がけている。

このしくじりはクリアするのが難しいですね。筆者はこのトラップを避ける自信がありません。

Dr.Tierneyの箴言に‘In women less than forty with nausea and vomiting, a pregnancy test may save an expensive and extensive evaluation.’3）がありますが，本症例のように1年以上続いている主訴で繰り返し受診する患者に対して，早期閉鎖を回避することは非常に困難だと考えます。しかも，問診で妊娠がないことを確認しています。早期閉鎖に陥りやすい状況をカバーするシステムが作られているにもかかわらず，それをすり抜けてしまったわけで，病院にとっても患者にとっても運がなかったと言いたくなるのが正直なところです。とは言え，今後に向けて何か改善点がないでしょうか？

まず，妊娠の可能性に関する問診に工夫ができるかもしれません。単に「妊娠の可能性はありませんか？」と聞くよりは，最終月経日を確認するほうが確実とされています3）。Dr.Tierneyはあまり勧めていないようですが3），患者の羞恥心に配慮しつつ最終性交日を確認することも考慮しましょう3）。当院は婦人科を標榜しているため，月経や妊娠について聞きやすい雰囲気があるのは有利なところです。一般的な診療所や病院でも，医師が日常診療の中で躊躇せず聞くことを習慣づけるとよいと思います。

次に，確定診断を求められる病院では無理でしょうが，診療環境が許せば「妊娠可能年齢の女性には腹部単純X線撮影は行わない。腹部の精査はH＆Pとエコーのみ」をポリシーとしてもいいかもしれません。筆者はこの方針でやっています。もっとも，X線撮影をまったく行わないわけではありません。表14）のように，腹部X線や骨盤X線と比べて胸部X線の被曝量は低いため，胸部X線は同意の上で撮影しています。