しくじり症例から学ぶ総合診療

しくじり事例の過程の考察

開業前は様々なことの決定，決裁を同時進行で行う必要があり，最終決裁はすべて自分で行わなければならないのが勤務医時代との大きな違いである。開業が迫ってくるにつれて急ぎ決定しなければならないことも多く，気持ちが焦る中，コンサルタントからの勧めを十分に吟味せずに決裁を急いでしまったことが，しくじりにつながった。

こうすればよかった，その後自分はこうしている

投資する医療機器の採算性について，保険点数と実施頻度などから想定することは高額な機器の購入にあたり大切である。損益分岐点売上高から損益分岐点患者数を計算する方法もある（表1）1）。事業計画の面で考察した場合，診療圏調査や周辺地域の情報などから開院当初にどのような患者層の来院が多くなるかを予想しておくことも重要となる。新規開業では，地域によって高齢者は既に競合する医療機関に通院しており，リハビリテーション，理学療法が必要な患者も他院に通院している可能性がある。開業当初から当該医療機器が地域のニーズに応えるものか，また，集患としてのインパクトを持つかどうかも十分に検討しておく必要がある。開業時から受診患者層がしだいに変わってくることもあるので，高齢患者など適応患者が増え，ニーズが高まったときに購入を検討しても遅くないこともある。

しかし，最も大切なことは，「患者や地域にどのような医療を提供したいか」「この診療所で何を成したいか」という診療所運営の根幹となるビジョンに沿った投資であるかどうかということであろう。目先の集患，投資ありきで自院のビジョンに沿わない高額な医療機器を購入してしまった場合，診療スタイルの変更を余儀なくされ，患者，地域，自院スタッフにクリニックの診療方針として誤ったメッセージを伝えてしまうリスクが生じる。開院前はとても忙しく，来院患者数が十分にあるかどうかという不安も強くなり，判断が鈍りがちになりやすい。焦るときほど，また，額の大きな投資を決定するときほど，いったん落ち着いて冷静に自分の足元（自己資金）と自分の行き先（ビジョン）を見直すことが肝要かと考える。

最初に白状しておきますと，実は筆者も開業したての頃に「ウォーターベッド式のマッサージ器」を買ってしまいました。業者の巧みな弁舌と返済のシミュレーションを見て，高齢患者へのサービスと集患にもなるかという甘い考えでした。それまで自分が行ってきた診療スタイルにはないことでもあり，またなんとなく後ろめたさもあり患者に勧めるのも気がひけて，結局利用する人は限られてしまいました。最終的には事例の先生と同じように，筆者か職員が休憩時間に利用するのみで，場所を占拠しただけの存在になりました。リースが終了し機械を撤去するのにも，小さい部屋に無理に押し込んでいたために部屋を一部壊して出さなければいけなかったという，とんでもないしくじりになってしまいました。

開業間もないときは金銭的に余裕もなく，「集客できる」という業者の甘い言葉に乗ってしまいがちです。「日に何人が利用すれば回収できる」というのは，あとから思えば実に甘い計算でした。それまでの自分の診療行為を変えてまで誘導するということに何ら疑いを持たないような方には可能なのかもしれませんが，筆者や先生のような，金銭勘定を優先できない良心的な総合診療医には難しいことのように思います。

開業当初は特に，高額な医療機器の購入は非常に負担になります。少なくとも，これまでの自分の診療スタイルを変えてまでいろんな機器を購入するのは非常に危険です。月何人，1日何人利用しなければいけないというような心理的な負担は，決して良いものではありません。できるだけこれまでの自分の診療行為を変えずに，地道にやっていくのが最良の方法かと思っています。

本項の執筆に際し，Facebookで友人たちに「診療所で購入前に十分検討しなければ後悔する可能性の高い医療機器」を募り，結果は以下のようになりました。

みなさんも実に多くのしくじりをされていることがわかりました。ご参考にして頂ければ幸いです。