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執筆・監修
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東海大学医学部
基盤診療学系病理診断学
教授中村 直哉 先生
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愛媛大学大学院医学系研究科
血液・免疫・感染症内科学
教授竹中 克斗 先生
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埼玉医科大学保健医療学部
臨床検査学科・医学部病理学
教授茅野 秀一 先生
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日本赤十字社愛知医療センター
名古屋第一病院病理部
顧問伊藤 雅文 先生
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KDP病理診断科クリニック
谷岡 書彦 先生
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静岡県立こども病院
病理診断科
科長岩淵 英人 先生
- 6名の骨髄病理のエキスパート(師範)が選ぶ24症例をもとに、骨髄増殖性腫瘍(MPN)および骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍(MDS/MPN)の各病型をクイズ形式でご紹介します。
- 解説では、各症例に即した病型ごとの形態的特徴やエキスパートによる最終診断までのプロセスをご覧いただくことができます。
- 今回は次の3症例です。
- 貧血、炎症反応上昇を指摘された女児
- 著明な血小板血症、好酸球および好塩基球増多を伴う白血球増多、貧血を認める70代 男性
- 貧血、白血球増多、持続する単球増多を認める60代 男性
Question 1
貧血、炎症反応上昇を指摘された女児。患者PROFILEと病理所見を以下に示します。次のうち、本症例の病理診断として考えられるのはどの疾患でしょうか？
患者PROFILE
年齢・性別
女児
現病歴
関節痛を訴え来院。貧血と炎症反応上昇あり。骨髄穿刺はdry tapだった。
身体所見
脾腫なし
血液検査
WBC 2,600/μL, Hb 8.1g/dL, Plt 45.9万/μL
-
病理所見(HE染色)
-
病理所見(HE染色)
-
病理所見(鍍銀染色)
-
病理所見(TdT,CD79a免疫染色)
長さ7mm程度の骨髄生検組織で、骨梁間はほとんど線維化しており、鍍銀染色でも好銀線維のびまん性増加をみる。その中に巨核球、顆粒球を散見するが、血島の形成はみられない。そのほか、単核球の疎な集簇巣をみる。免疫組織化学染色で、単核球はCD3(-), CD10(-), CD20(-), CD34(-), CD79a(+), TdT(+), MPO(-)を示した。
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1
骨髄線維症(PMF)
-
2
急性リンパ芽球性白血病(ALL)
正解は
2急性リンパ芽球性白血病(ALL)
解 説
鑑別すべき疾患
- 骨髄線維症(PMF)
- 急性リンパ芽球性白血病(ALL)
鑑別診断のポイント
〈 骨髄線維症 VS 急性リンパ芽球性白血病 〉
- ALLでも線維化を伴うことがある。
- 芽球様細胞もしくはリンパ球様をみた場合は、免疫組織化学染色が鑑別診断に有効である。
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病理所見(HE染色)
生検された骨髄は骨梁間を埋めるような増生を認め、高度な過形成髄(cellularity 90%)で、線維化を伴う。
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病理所見(HE染色)
線維化と不整形核をもつ大小の巨核球、単核球の増生をみる。
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病理所見(鍍銀染色)
骨梁間に鍍銀染色で好銀線維のびまん性増加をみる。
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病理所見(TdT,CD79a免疫染色)
単核球はTdT,CD79aに陽性であり、リンパ芽球型白血病であった。
病理診断
B急性リンパ芽球性白血病(B-ALL)
免疫組織学のポイント
Question 2
70代 男性。著明な血小板血症、好酸球および好塩基球増多を伴う白血球増多、貧血が認められています。患者PROFILEと病理所見を以下に示します。なお、核型では5番染色体長腕の欠失があり、FISHではBCR-ABL1 fusion signalは0.0%、遺伝子検査ではJAK2 V617F、CALR、MRL exon10の変異は認められませんでした。次のうち、本症例の病理診断として考えられるのはどの疾患でしょうか？
患者PROFILE
年齢・性別
70代 男性
現病歴
労作時呼吸困難、動悸、食欲低下を自覚。高度な貧血と白血球増多および顕著な血小板血症あり。(Hb 4.3 g/dL, WBC 15,600/μL, Plt 269万/μL)
急性の貧血は否定的で骨髄検査が行われた。
身体所見
軽度脾腫あり
血液検査
Hb 4.2 g/dL, RBC 170万/μL, MCV 87.6 fL, MCHC 28.2 g/dL, WBC 13,700/μL,
differential; Seg 55.0%, Eo 23.0%, Ba 9.0%, Mo 2.0%, Ly 9.0%, Plt 393万/μL,
LDH 338 U/L, T-Bil 0.4 mg/dL, Fe 230 μg/dL, FER 422 ng/mL, UIBC 19 μg/dL
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CD42b免疫染色)
-
病理所見(MG染色)
cellularity 50-70%の過形成髄。赤芽球血島は不明瞭。幼若な赤芽球の集簇巣が散在している。顆粒球系細胞は各分化段階の細胞からなる。M/E=7。顆粒球過形成で、好酸球増多が認められる。芽球は軽度に増加(~5.0%)。巨核球は大型成熟細胞が集簇、増加しているが、bizarreな核、分離核、低分葉核など異形成巨核球が認められる。
末梢血の顕著な血小板血症があり、骨髄像からETを疑うが、顆粒球過形成、eosinophilia、basophilia、anemiaなどからCMLも疑われる。
-
1
慢性骨髄性白血病(CML)
-
2
非定型慢性骨髄性白血病(aCML)
-
3
本態性血小板血症(ET)
-
4
MDS with del(5q) with prominent thrombocythemia
正解は
4MDS with del(5q) with
prominent thrombocythemia
解 説
鑑別すべき疾患
- CML
- atypical CML
- Essential thrombocythemia
- MDS with del(5q) with prominent thrombocythemia
鑑別診断のポイント
BCR-ABL1 fusion signal(FISH)、フィラデルフィア染色体は認められずCMLは否定的である。Essential thrombocythemia(ET)にはdel(5q)を合併することがあるが、通常異形成は認められず好酸球や好塩基球増多を伴うこともない。atypical CMLとの鑑別は困難な症例である。atypical CML WHOのdiagnostic criteriaでは本例に認められる明瞭な好塩基球増多(≧2%)は認められないと記載されている。
核型では5番染色体長腕欠失があり骨髄組織像、骨髄細胞所見では異形成が認められMDS 5q-として矛盾はない。貧血は、MDS with del(5q)に特徴的な大球性貧血ではないこと、ET様の著しいthrombocythemiaを伴うことが本例の特徴と考えられる。
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
cellularityは50-70%、過形成髄。mast cellが散在性に出現している。
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病理所見(CAE-Giemsa染色)
赤芽球血島形成は不明瞭、顆粒球、巨核球の過形成がある骨髄組織。顆粒球系細胞は各分化段階の細胞が認められる。M/E=7、芽球は5.0%。クロマチンは粗、空胞様で低分葉の核をもつ、大小の巨核球が増加している。
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病理所見(CAE-Giemsa染色)
赤芽球は低形成ながら、赤芽球血島が散在する。この血島は幼若細胞のみの赤芽球集簇から構成され異形成造血を疑う。
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
好酸球増多が認められる。bizarreな核、分離核、低分葉核などをもつ異形成巨核球が集簇する。
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病理所見(CD42b免疫染色)
大小のある巨核球増多。細胞質周囲CD42bが強く染まり血小板生成は保たれている。血小板凝集像が認められる。(骨髄クロット)
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病理所見(MG染色)
末梢血では、好酸球、好塩基球増多、血小板増多、大型血小板の出現、赤血球の不整が観察される。芽球は認められない。
病理診断
MDS with del(5q) with
prominent thrombocythemia
Question 3
60代 男性。2年前から健診で白血球増多を指摘されています。患者PROFILEと病理所見を以下に示します。なお、FISHではBCR-ABL1 fusion signalは0.0%、遺伝子検査ではSRSF2の変異が認められました。次のうち、本症例の病理診断として考えられるのはどの疾患でしょうか？
患者PROFILE
年齢・性別
60代 男性
現病歴
2年前から健診で白血球増多を指摘。咳嗽、腰痛、発熱あり、胸部X-pで肺炎と診断。WBC 67,000/μLと白血球増多あり、肺炎合併造血器疾患が疑われ、骨髄検査を行う。
検査所見
Hb 9.1 g/dL, RBC 254万/μL, Ht 27.7%, MCV 109.1 fL, MCHC 35.8 g/dL, WBC 58,600/μL, differential; My 3.0%, Met 1.0%, Seg 64%, Ba 0.0%, Mo 11.0%, promonocyte 4.0%, Plt 33.7万/μL, LDH 359 U/L, CRP 23.2 mg/L
肺炎軽快後
Hb 10.9 g/dL, RBC 314万/μL, Ht 34.7%, MCV 110.5 fL, MCHC 31.4 g/dL, WBC
1ヵ月時の末梢
7,300/μL, differential; My 2.0%, Met 1.0%, St 5.0%, Seg 11.0%, Eo 0.0%, Ba
血検査所見
0.0%, Mo 46.0%, Ly 25%, Plt 22.1万/μL, LDH 266 U/L, CRP 0.7 mg/L
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
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病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(免疫染色)
-
病理所見
肺炎軽快後の骨髄;cellularityは70-80% 過形成髄。赤芽球は散在し血島は不明瞭。顆粒球造血過形成を示す。前骨髄球から分葉好中球までの種々の分化段階の細胞を認める。M/E=9。巨核球は成熟大型の細胞が多い。くびれた核をもつCAE染色に染まらない細胞が増加しているようで単球系細胞の可能性があるがCAE染色の形態だけでは断定が困難。免疫染色を追加して精査する。
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1
慢性骨髄性白血病(CML)
-
2
非定型慢性骨髄性白血病(aCML)
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3
慢性骨髄単球性白血病(CMML)
正解は
3慢性骨髄単球性白血病(CMML)
解 説
鑑別すべき疾患
- CML
- atypical CML
- CMML
鑑別診断のポイント
- 核型 46,XY. FISHでBCR-ABL1 fusion signalは0.0%であった。
- 肺炎軽快後も末梢血で顕著な単球増多症(monocytosis)が持続、その後も長期にわたり(3年以上)持続している。CMMLが疑われるが骨髄組織、細胞所見で異形成は軽微である。
- 遺伝子検査では、SRSF2の変異が認められクローナルな増殖疾患であると推察される。 以上からCMMLと診断する。
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病理所見(CAE-Giemsa染色)
小型のparticleが散在。70-80%のcellularityを示す過形成髄。
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病理所見(CAE-Giemsa染色)
赤芽球は散在しており、赤芽球血島は不明瞭、M/E=8、顆粒球造血過形成を示す。幼若な顆粒球系細胞が増加しているが分葉好中球までの種々の分化段階の細胞が認められる。巨核球は大型成熟細胞が散見される。
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病理所見(CAE-Giemsa染色)
肺炎軽快後1ヵ月時の所見。70-80%のcellularity、過形成髄の所見が持続している。
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病理所見(CAE-Giemsa染色)
赤芽球は散在し血島は不明瞭。顆粒球造血過形成を示す。M/E=9。成熟大型巨核球が散見される。骨髄組織像では単球の増加所見は不明瞭。
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病理所見
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CD34陽性細胞は少数。p53陽性細胞が散在性に少数認められる。単球・マクロファージを認識する抗体、CD163とCD68(PG-M1)の免疫染色。本例ではCD163陽性細胞の増多が認められる。
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病理所見
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赤芽球成熟異常などが認められるが、異形成所見は顕著ではない。末梢血では前単球、単球の増加が持続している。(WBC10,000/μL前後、Mo~30%)
病理診断
Chronic myelomonocytic leukaemia
(CMML-1) with SRSF2 P95H mutation