非定型慢性骨髄性白血病の診断基準

• 末梢血
  ー　末梢血白血球数≧13,000/μLで、好中球、前駆細胞(≧10%)
  ー　クロマチン凝集を伴う顆粒形成異常症
  ー　好塩基球増多なし　<2%
  ー　単球増多なし　<10%
• 骨髄
  ー　過形成髄、異形成を伴う顆粒球増多
  ー　赤芽球、巨核球異形成+/-
  ー　芽球増多なし　<20%
• PDGFRA、PDGFRB、FGFR1、PCM1-JAK2変異がない
• CML(BCR-ABL1+)、PV、ET、PMFではない

非定型慢性骨髄性白血病の遺伝子検索

BCR-ABL1異常を持つCMLの除外が必要で、PDGFRA、PDGFRB、FGFR1、PCM1-JAK2変異はそれぞれ独立した疾患群の必要条件で、これら変異を持たないことが条件である。JAK2 V617F変異は稀に報告されるが、MPNのドライバー変異であるJAK2、MPL、CALR変異はMDS/MPNからは除外される傾向にある。
SETBP1およびETNK1は比較的頻度の高い変異である。CSF3R変異は慢性好中球性白血病(CNL)の代表的な異常であり、両者の鑑別に有用である。

非定型慢性骨髄性白血病の概要

BCR-ABL1陰性非定型慢性骨髄性白血病は、MDSとMPNの性格を有する白血球増多を呈する造血腫瘍で、好中球やその前駆細胞の異形成を伴う。造血幹細胞レベルの異常による骨髄増殖腫瘍で、多くの症例で赤芽球および巨核球系細胞の異形成を認める。
高齢者に多いが、小児でも報告されている。貧血あるいは血小板減少を伴い、脾腫を伴う場合が多い。

BCR-ABL1陰性非定型慢性骨髄性白血病の臨床経過、疾患進行

予後不良な疾患で、median survivalは14-29ヵ月と報告されている。65歳超、女性、WBC>50,000/μL、血小板減少、Hb<10.0g/dLは予後不良因子である。

慢性骨髄単球性白血病の診断基準

• 持続的な単球増加>1,000/μLかつ白血球の>10%。
• BCR-ABL1陽性CML、PV、PMF、ETの診断基準を満たさない。
• PDGFRA、PDGFRB、FGFR1、PCM1-JAK2変異がない。
• 末梢血・骨髄の芽球は20%以下。
• 1系統以上の異形成を認める。あるいは(1)後天性の染色体異常を認める(単クローン性の証拠)、(2)3ヵ月以上にわたる単球増加症、(3)ほかの原因による単球増加の除外、の3条件を満たす。

慢性骨髄単球性白血病の遺伝子検索

BCR-ABL1異常を持つCMLの除外が必要で、PDGFRA、PDGFRB、FGFR1、PCM1-JAK2これら変異を持たないことが条件である。多くみられる変異はASXL1(40%)、TET2(58%)、SRSF2(46%)、RUNX1(15%)、NRAS(11%)、CBL(10%)で、TET2、SRSF2、SETBP1、ASXL1の4遺伝子検索で、ほとんどの症例で少なくとも1遺伝子異常がみられる。

Orazi A, Bennett JM, Germing U, Brunning RD, Bain BJ, Cazzola M, Foucar K, Thiele J. Chronic myelomonocytic leukaemia. In: Steven H. Swerdlow et al.(eds) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition, Lyon, 2017, p.82-86.

慢性骨髄単球性白血病の概要

CMMLは、MDSとMPNの性格を有する幹細胞レベルの異常による造血細胞腫瘍である。末梢血の単球増多(>1,000/μL、白血球の≧10%)を呈し、芽球は<20%で特定の遺伝子異常を持たない。また、1系統以上の異形成が診断基準である。芽球および前単球の多寡により3段階に分類される。MDS的性格の明瞭な症例からMPN的性格が強い症例、芽球増加が明瞭な症例など多彩である。半数以上で白血球増多がみられ、それら症例では肝脾腫を伴う。また臨床症状(発熱、夜間盗汗、貧血、血小板減少、脾腫)を伴う症例は、芽球増多の場合が多く、亜急性白血病の臨床経過で極めて予後不良である。

慢性骨髄単球性白血病の亜型分類、疾患進行

CMMLは芽球の程度によりCMML-0-2の3段階に分類される。

• CMML-0:<2%(末梢血)、<5%(骨髄)
• CMML-1:<5%(末梢血)、<10%(骨髄)
• CMML-2:<20%(末梢血)、<20%(骨髄)、Auer小体＋

予後不良な疾患で、median survivalは20-40ヵ月と報告されている。15-30%がAMLに進展する。LDH上昇、脾腫、貧血、血小板減少、リンパ球増多は予後不良因子である。

慢性骨髄単球性白血病の病理診断

骨髄は高度な過形成髄で(>80%)、顆粒球増多が明瞭である。単球や前単球の同定は塗沫細胞ではエステラーゼ染色で行うが、CAE染色が有用である。分化型顆粒球の陽性に対し、単球や前単球の染色性は低い。免疫染色では複数の抗体を組み合わせる必要があり、リゾチームは強い陽性を呈するが、分化型顆粒球はCAE陰性であり組み合わせて検討が必要である。顆粒球マーカーであるCD13、CD33は発現するが、CD14、CD16、CD68などの発現はさまざまで、CD2やCD56の過剰発現を呈する場合がある。CD34は芽球の評価に有用である。

慢性好中球性白血病(CNL)の概要

MPNをBCR-ABL1陽性CMLとそれ以外のBCR-ABL1陰性MPNに大別するが、後者の中でCML様の慢性白血病(成熟した血液細胞が増殖し、末梢血に流出する)にCNL、慢性好酸球性白血病がある。後者は好酸球増殖を特徴とするが、PDGFRA変異など特定の遺伝子染色体異常を有し、かつ好酸球増殖を伴う骨髄系／リンパ系腫瘍グループとは別に扱う。WHO分類改訂4版では、前版でMPNから肥満細胞症が独立した。MPNの病態は、基本的に骨髄芽球が増殖する急性骨髄性白血病へと移行することを基本とするので、MPNの骨髄病理診断を臨床経過と独立したもの考えることは危険である。

慢性好中球性白血病(CNL)の診断基準

Bain BJ, Brunning RD, Orazi A, Thiele J. Chronic neutrophilic leukaemia. In: Steven H. Swerdlow et al.(eds) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition, Lyon, 2017, p.37-38.