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執筆・監修
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東海大学医学部
基盤診療学系病理診断学
教授中村 直哉 先生
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愛媛大学大学院医学系研究科
血液・免疫・感染症内科学
教授竹中 克斗 先生
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埼玉医科大学保健医療学部
臨床検査学科・医学部病理学
教授茅野 秀一 先生
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日本赤十字社愛知医療センター
名古屋第一病院病理部
顧問伊藤 雅文 先生
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KDP病理診断科クリニック
谷岡 書彦 先生
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静岡県立こども病院
病理診断科
科長岩淵 英人 先生
- 6名の骨髄病理のエキスパート(師範)が選ぶ24症例をもとに、骨髄増殖性腫瘍(MPN)および骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍(MDS/MPN)の各病型をクイズ形式でご紹介します。
- 解説では、各症例に即した病型ごとの形態的特徴やエキスパートによる最終診断までのプロセスをご覧いただくことができます。
- 今回は次の3症例です。
- 健診で白血球増多、血小板増多を指摘された30代 男性
- 腹部膨満感にて受診し、脾腫を指摘された80代 男性
- 発熱と全身倦怠感があり、汎血球減少を指摘された50代 女性
Question 1
30代 男性。健診で白血球増多、血小板増多を指摘されました。患者PROFILEと病理所見を以下に示します。次のうち、本症例の病理診断として考えられるのはどの疾患でしょうか？
患者PROFILE
年齢・性別
30代 男性
現病歴
健診で白血球増多、血小板増多を指摘された。特に自覚症状はない。
身体所見
脾腫(季肋下1押指触知)
血液検査
WBC 21,900/μL、Hb 12.9g/dL、Plt 86.4万/μL
-
病理所見(HE染色)
-
病理所見(HE染色)
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CD61免疫染色)
- 生検された骨髄標本は十分量の極めて良好な検体で、cellularity>80%の高度な過形成髄である。
- M/E>5、巨核球は核異型の増加するN/C比の高い大型成熟細胞の高度な増加が観察される。
- 赤芽球は血島形成が良好で異形成は明らかではない。
- 顆粒球は分葉核球までの良好な分化を呈し、芽球の増加はみられない。
- 好酸球や単球の増加はみられない。
- 血小板凝集を伴い、異型の軽度な成熟巨核球増多を認め、軽度の集簇(loose cluster)をみるが、稠密な集簇(dense cluster)形成はみられない。
- 鍍銀染色では線維化はみられない。
- 免疫染色では、CD61陽性巨核球は単核小型細胞から過分葉を呈する大型成熟細胞まで連続性に増加を認める。
- CD61陽性血小板の凝集を認め、巨核球の陽性所見は細胞辺縁により強くみられる。
-
1
本態性血小板血症(ET)
-
2
真性多血症(PV)
-
3
骨髄線維症前線維化期(prePMF)
-
4
非定型的慢性骨髄性白血病(aCML)
正解は
3骨髄線維症前線維化期(prePMF)
解 説
鑑別すべき疾患
- 本態性血小板血症(ET)
- 真性多血症(PV)
- 骨髄線維症前線維化期(prePMF)
- 非定型的慢性骨髄性白血病(aCML)
鑑別診断のポイント
〈 本態性血小板血症 VS 骨髄線維症前線維化期 〉
- ETは血小板単独増多であるが、prePMFでは白血球増多や汎血球増多を呈し、貧血を伴う場合がある。
- prePMFで脾腫は診断基準の小項目のひとつである。
- 線維化は軽度(>MF-1)である。
- ETの巨核球は過分葉核が特徴であるが、prePMFでは核異型の増加が目立ち、雲状核(cloud like)を呈する成熟細胞が特徴である。
- 巨核球の稠密な集簇(dense cluster)は、prePMFに特徴的な所見である。
〈 真性多血症 VS 骨髄線維症前線維化期 〉
- JAK2 exon12変異の場合はPVのみである。
- CALR変異とMPL W515K/L変異はprePMFとETでみられるがPVはみられない。
- エリスロポエチン低値ならPVである。
- 汎血球増多で骨髄に線維化がなければPVである。
- PVの巨核球は牡鹿の角状核(stag horn)が特徴である。
- PVの巨核球にはdense cluster形成はみられない。
〈 骨髄線維症前線維化期 VS 非定型的慢性骨髄性白血病 〉
- prePMFでは貧血を呈する場合があるが、aCMLはMDSとMPNの性格を有するため、貧血ないし血小板減少、あるいはそのいずれをも呈する。
- いずれも顆粒球過形成であるが、aCMLはより高度な顆粒球過形成である。
- aCMLは単系統以上に異形成を認める。巨核球は小型細胞が主体で、異形成をみる。
- prePMFではp53陽性細胞はみられないが、aCMLでは陽性細胞が種々の程度でみられ、CD34、KIT陽性細胞の増加傾向をみる。
- aCMLの巨核球はdense cluster形成はみられない。
-
病理所見(HE染色)
生検された骨髄は高度な過形成髄(cellularity>80%)で、線維化はみられない。集簇傾向を呈する成熟巨核球の増加を認める。
-
病理所見(HE染色)
核/細胞質比(N/C比)の高い、核異型の増加する大型成熟巨核球の増加を認める。稠密な集簇(dense cluster)を形成し、雲状核(cloud like)を呈する巨核球を認める(➡)。
-
病理所見(治療後)(CAE-Giemsa染色)
顆粒球の相対的過形成(M/E=4-5)で、分葉核球までの良好な分化を呈し、芽球の増加はみられない。赤芽球の血島形成(➡)を認め、造血細胞の異形成や芽球の増加はみられない。
-
病理所見(治療後)(CD61免疫染色)
CD61陽性所見を呈する巨核球の集簇傾向を伴う高度な増加を認める。小型細胞から大型細胞までの増加を認め、雲状核(cloud like)や核異型の増加を認める。
病理診断
骨髄線維症前線維化期(prePMF)
骨髄線維症前線維化期の診断基準
大項目3つすべてと小項目を1つ以上満たす。
Thiele J, Barbui T, Kvasnicka HM, Barosi G, Orazi A, Tefferi A, Gianelli U. Primary myelofibrosis.
In: Steven H. Swerdlow et al(.eds) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition, Lyon, 2017, p.44-49.
骨髄線維化のグレード分類
Question 2
80代 男性。腹部膨満感にて受診し、脾腫を指摘されました。患者PROFILEと病理所見を以下に示します。次のうち、本症例の病理診断として考えられるのはどの疾患でしょうか？
患者PROFILE
年齢・性別
80代 男性
現病歴
腹部膨満感を訴え、受診。そのほかに自覚症状はない。
身体所見
臍部に達する脾腫あり
血液検査
WBC 11,220/μL(白赤芽球症あり)、Hb 11.8g/dL、Plt 40.1万/μL
-
病理所見(CAE-Giemsa染色)
-
病理所見(CD61免疫染色)
-
病理所見(マッソン-トリクローム染色)
-
病理所見(鍍銀染色)
- 生検された骨髄標本は十分量の良好な検体で、脂肪の減少とびまん性の線維化が目立ち、骨梁の増生も伴っている。
- 造血3系統のうち赤芽球の減少が目立ち、血島形成は認識できない。
- 巨核球は大型で核の濃染が目立つ異型な細胞の増加が観察され、稠密な集簇(dense cluster)形成が目立つ。
- 顆粒球は分葉核球までの良好な分化を呈し、芽球の増加はみられない。
- 好酸球や単球の増加はみられない。
- 鍍銀染色およびMT染色では細網線維の増加と膠原線維の出現を認める(MF-2)。
- 免疫染色では、CD61陽性巨核球のdense cluster形成が明瞭に認められる。
- 骨髄クロット標本はdry tapに終わった。
-
1
原発性骨髄線維症線維化期
-
2
原発性骨髄線維症前線維化期
正解は
1原発性骨髄線維症線維化期
解 説
鑑別すべき疾患
- 原発性骨髄線維症線維化期
- 原発性骨髄線維症前線維化期
鑑別診断のポイント
〈 原発性骨髄線維症線維化期 〉
骨髄細胞密度はさまざまで異型性の強い巨核球の増殖が目立つ。顆粒球系はさまざまな程度に増殖するが、赤芽球系は減少する。骨髄の線維化には細網線維に膠原線維が加わり、骨硬化もみられる(MF-2、3)。
〈 原発性骨髄線維症前線維化期 〉
骨髄細胞密度は年齢不相応に増加し、異型性の強い巨核球の増殖が目立つ。クラスター形成もみられる。顆粒球系はさまざまな程度に増殖するが、赤芽球系は減少する。骨髄の線維化はみられないか、あっても細網線維のみ(MF-0、1、3)で膠原線維や骨硬化はみない。
-
病理所見(HE染色)
生検された骨髄はcellularity 40%であるが、周囲には高度に線維化がみられ、造血細胞は減少している。核の濃染と不整の目立つ奇怪な巨核球がみられる。dense clusterの形成がみられる。
-
病理所見(CD61免疫染色)
大型で不整な核の目立つ異型巨核球が5個以上隙間なく密に集まるdense clusterの形成がみられる。巨核球間にはリンパ球など他の細胞の介在がみられない。
-
病理所見(マッソン-トリクローム染色)
マッソン-トリクローム染色では、膠原線維が青く染色される。また、骨硬化があった場合には幼若な骨組織が赤く染色される。骨梁が厚くなるのも硬化所見のひとつである。
-
病理所見(鍍銀染色)
増加した巨核球を取り囲むようにびまん性に細網線維の増加を認め、赤く染色される膠原線維も少量みられる。
病理診断
原発性骨髄線維症線維化期
原発性骨髄線維症線維化期の診断基準
大項目3つすべてと、少なくとも1つの小項目を満たしたときに線維化期(overt fibrotic stage)の原発性骨髄線維症と診断する。
Thiele J, Barbui T, Kvasnicka HM, Barosi G, Orazi A, Tefferi A. Primary myelofibrosis. In: Steven H. Swerdlow et al. (eds) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition, Lyon, 2017, p.44-50.
Question 3
50代 女性。発熱と全身倦怠感があり、汎血球減少を指摘されました。患者PROFILEと病理所見を以下に示します。次のうち、本症例の病理診断として考えられるのはどの疾患でしょうか？
患者PROFILE
年齢・性別
50代 女性
現病歴
発熱と全身倦怠感あり、汎血球減少を指摘された。
骨髄スメアでMDSが疑われた。
身体所見
脾腫なし
血液検査
WBC 1,300/μL、Hb 8.5g/dL、Plt 6.3万/μL
-
病理所見(HE染色)
-
病理所見(鍍銀染色)
-
病理所見(HE染色)
-
病理所見(CD20免疫染色)
長さ5mm程度の骨髄生検組織で、骨梁間は膠原線維、好銀線維の増加を認める。巨核球をわずかに認めるが、血島の形成はなく、顆粒球もわずかであり、芽球様もしくはリンパ球様の単核球を散見する。免疫組織化学染色で、単核球は、CD3(-)、CD5(-)、CD10(+)、CD20(+)、BCL2(+)、BCL6(+)、MUM1(+)、EBER(-)である。
-
1
骨髄線維症(PMF)
-
2
骨髄異形成症候群(MDS)
-
3
悪性リンパ腫
正解は
3悪性リンパ腫
解 説
鑑別すべき疾患
- 骨髄線維症(PMF)
- 骨髄異形成症候群(MDS)
- 悪性リンパ腫
鑑別診断のポイント
〈 骨髄線維症 VS リンパ腫の浸潤による線維化 〉
- PMFでは線維化巣に一致して巨核球の分布をみることが多い。
- 単核球の増加は免疫組織化学染色で、芽球やリンパ球マーカーを調べることが重要である。
〈 骨髄異形成症候群 VS リンパ腫の浸潤による線維化 〉
- MDSも線維化を伴うことがある(MDS with myelofibrosis)。
- リンパ腫の骨髄浸潤は3系統の細胞に反応性異型を認めることがある。
- 病理組織学的にリンパ腫の浸潤について、鑑別する。
-
病理所見(HE染色)
生検された骨髄では骨梁間はびまん性に線維化を認め、巨核球と単核球をみる。血島の形成はみられない。
-
病理所見(鍍銀染色)
膠原線維、好銀線維の増加を認める。
-
病理所見(CD61)
強拡大視野で分葉核球や赤芽球はなく、単核球が多い。骨髄生検では大型リンパ球でもリンパ節でみられるような大きさではなく、やや小さくみえることが多いので注意する。
-
病理所見(CD34免疫染色)
単核球はびまん性にCD20陽性であり、B細胞である。
病理診断
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の
骨髄浸潤、線維化
骨髄生検
1)目的
骨髄穿刺で骨髄液が吸引できない場合(dry tap)や、細胞密度の評価、骨髄線維化の評価、悪性リンパ腫を含む腫瘍細胞の浸潤の評価を目的に実施する。骨髄穿刺の場合は塗抹標本での観察となるが、骨髄生検では、病理組織検査による評価となる。
2)患者への説明
骨髄穿刺と同様であるが、骨髄生検針は、骨髄穿刺よりも大型の針を用いて、穿刺した部位の骨髄組織を採取するため、骨髄穿刺よりもやや侵襲が大きい。穿刺時の圧迫感や痛みがやや強いことを説明しておく。
3)手技
- 骨髄生検は上後腸骨棘から行う。体位は、骨髄穿刺時と同様である。
- 骨膜面への局所麻酔はやや広範囲にしておく。
- 骨髄生検針は太いため、まず皮膚を貫通し、針先が骨表面に到達するところまでを行う。
- 生検針で、腸骨の表面を探り、表面がしっかりした平坦な部位を選ぶ。
- 穿刺針をまっすぐに進める。生検針が骨髄腔内に到達したら、内針を抜き、外套針のみを骨髄内を2～3cm進める。この状態で、外套針には骨髄が入っているが、このまま抜くと、骨髄が回収できないため、針を回転させて外套針中の組織をねじ切るか、外套針内に内刀を入れて切り取る。生検針によって異なるため、穿刺前に確認しておく。
- 採取した骨髄組織はホルマリンに浸けて病理に提出する。
- 十分に止血を行う。